11 Mart 2010 tarihindeki Dünya Böbrek Gününün sloganı ‘’Diyabetini iyi kontrol et, böbreklerini koru’’ şeklinde kabul edilmiştir. Diyabetik hasta sayısı dünyada ve ülkemizde hızla artıyor. Bunun yanı sıra kronik böbrek hastaları da hızla artmakta ve bu artış maalesef diyabetik nefropati (DN) dediğimiz diyabetik hastalarda görülen kronik böbrek hastalığı nedeniyledir. Hızlı bir seyirle etkilediği hastaları eninde sonunda diyaliz hastası yapan bu tehlikeli hastalığı ele almak istiyoruz.
Diyabetik nefropati sık görülen bir sorundur : Türkiye’de diyalizle ve böbrek nakli ile tedavi gören son dönem böbrek yetersizliği hastası 2012 yıl sonu itibariyle 60 bin civarındadır. 50 bin kadarı diyaliz olmakta, ancak 10 bin kadarı da fonksiyonel nakil böbreği ile yaşıyor. Her yıl %10 kadar yani 5 bin civarında yeni diyabetik hasta bu sayıya ekleniyor. Hem yeni tedaviye başlayan hem de halen tedavi olan hastaların içinde diyabetik hastalar %30’luk oranla birinci sırayı teşkil ediyor. Bundan belki daha önemlisi 10 yıl önce ancak 11 bin kadar olan diyaliz hastasının ancak %12’sinin diyabetik olduğu gerçeğidir. Genellikle çocuklukta başlayan ve mutlak insülin yetmezliği demek olan Tip I diyabetliler tanı konduktan 15 yıl sonra en az %30’u diyabetik nefropatinin ilk işareti olan mikroalbuminüri dediğimiz asgari düzeyde protein kaçağı geliştirirler ve bunların yarısından biraz azı da belirgin protein kaçağı veya yerleşik DN geliştirirler. Erişkin yaşta başlayan ve daha yaygın gördüğümüz Tip 2 diyabette, diyabetin başlayışı iyi belirlenemediği için ne kadar zamanda bu oran ne olur pek söylenemez. Ama bu oran Tip 1 diyabettekinden çok daha azdır ve son yıllarda insülin tedavisindeki gelişmeler, protein kaçağının tedavisi ve hipertansiyonun dikkatli izlenmesi ve kontrolu sayesinde azalma eğilimindedir. Örneğin bir çalışmada 90’lı yıllarda 1000 hastada yılda 32 hastada DN görülürken, 2000’li yıllarda bu oran 15’e düşmüştür. Fakat Tip 2 diyabetin yaygınlığı ve artan şişmanlık ve hareketsizlik nedeniyle hızla artan sayısını dikkate aldığımızda yukarıda sözünü ettiğim ürkütücü durum varlığını korumaktadır.
Diyabetik nefropati hızlı ilerler: DN erken döneminde ancak özel yöntemle saptanan mikroalbuminüri dediğimiz bir belirti ile kendini gösterir. Sonra bu durum rutin idrar analizi ile dahi saptanan giderek günde 3-5gm’ın üzerinde bir protein kaçağına doğru ilerler. Genellikle bu dönemde daha önce başlamamışsa hipertansiyon da tabloya eklenir. Daha sonra da hızla gelişen bir böbrek fonksiyon kaybı ve nihayet diyaliz hastası olma durumu ortaya çıkar. Bu hastaların en ciddi sorunu da ciddi bir tuz ve su birikimi ve bunun yol açtığı kan basıncı yüksekliğine eşlik eden sol kalp yetmezliği ve akciğerde sıvı birikimi ile gelişen bir nefes darlığı sorunudur. Bu yüzden üre ve kreatinin düzeyleri çok aşırı artmadan hastaların çoğu acil diyaliz tedavisine alınması gerekir. Bu yüzden bu hastalarda erkenden diyalize hazırlık yapmak bir kural olmuştur.
Diyabetik nefropati önlenebilir: Kişi diyabet ise öncelikle bu gerçeği kabul etmeli ve bu hastalığın gereklerini yerine getirmelidir. Hastalarda diyabetik kontrol yapılamadığı durumda bedel maalesef ağır olmaktadır. Kan şekerinin kontrolu başlangıçta en önemli önlemdir. Bunun da anahtarı öncelikle kilo almamak veya kilolu isek kilo vermek ve ölçülü bir unlu ve şekerli besinlerden oluşan diyetin güne dağılmış biçimde 5 öğünde alınmasıdır. Başlangıçta ağızdan alınan ilaçlar ama diyabetin yaşı arttıkça da şeker kontrolu iyi de olsa zamanında insülin tedavisine geçilmesi diyete eşlik edecektir. 3 aylık şeker kontrolunu gösteren bir test olan HbA1C (glukozlanmış hemoglobin) düzeyleri 3 ayda bir bakılmalı %6.5 hedefinin altında tutulmalıdır. Diyabetik hastalarda sık olarak karşılaştığımız yanlışlık hastanın sadece kan şekerine bakılarak izlenmesidir. Hatta hastaların bir kısmı kendi kendine bu işi yapmakta bir doktor izlemine bile girmemektedir. Halbuki bu hastalar birlikte sık görülen hipertansiyon kalp damar hastalıkları, göz dibi kılcal damar değişikliği ve kanamalarla körlüğe sebeb olan göz retinası hastalıkları ve diyabetik ayak dediğimiz bacak veya kol kesilmesine giden tehlikeli bir sürece yol açan çevrel sinir hastalığı bakımından yakın takibi gerekir. Yapılması gereken tetkiklerin başında da basit bir idrar analizi gelir. Daha iyisi idrarda protein kaçağının erken tanısı için de idrarda mikroalbuminüri ve kreatinin birlikte veya 24 saatte total mikroalbumin miktarının tayini DN erken tanısı için son derece önemlidir. Eğer mikroalbuminüri başlamışsa, en önemli önlem yine şekerin iyi kontroludur, DN’yi önleyebilir. Eğer hastalık ilerler de aşikar proteinüri –yani rutin idrarda saptanabilirliği- ortaya çıkarsa kan şekeri kontrolu artık daha az işe yarayacaktır. DN oluşumu böbrek içi basıncın artışı ile yakın ilişkili olduğundan böbrek içi basıncı düşürmek var olan mikroalbuminüri veya proteinüriyi azaltmak amacıyla kan basıncı yüksekliği olmasa da ARB veya ACEI grubundan bir tansiyon ilacının verilmesi de gereklidir.
Özellikle mikroalbuminürinin başladığı evrede olanak varsa nefroloji uzmanı tarafından takibinin böbrek sağkalım süresini uzattığını gösterir önemli sayıda çalışma vardır. Hastaların kan basıncı (tansiyonları) yüksek ise mutlaka 130’un altına düşürülmesi gerekir. Bunun sağlanması da DN ilerlemesini önleme açısından son derece önemlidir. Kan basıncı kontrolunun sağlanması için ilaçla birlikte, tuzsuz yemenin öneminin de altını çizmeliyiz. Diyabetik hastalar esasen tuza duyarlıdır ve bu yüzden de hipertansiyon diyabetiklerde diyabet olmayanlara oranla daha fazla görülür. Bir de DN gelişirse hele bir de böbrek fonksiyon bozukluğu da ortaya çıkarsa daha da tuza duyarlı hale gelir. Bu yüzden DN’li bir hasta tuzsuz diyet yapamaz ise ilaçla tansiyonunun düşürülmesi kesinlikle olanaksızdır.
Diyaliz gören diyabetik hastaların gidişi daha olumsuzdur: Diyabetik hastalar, böbrek yetersizliği olmasa da kalp damar hastalıkları açısından olumsuz bir gidişle karşı karşıyadır. Bu duruma böbrek hastalığı da eklenince daha da damar sertliği süreci hızlanmakta ve bu da bu gidişi daha olumsuz hale getirmektedir. Diyalize giren diyabetik hastaların yaşam süreleri diyabetik olmayan diyaliz hastalarına göre bir buçuk kat daha kısadır.
Diyabetik diyaliz hastaları da böbrek nakli olabilirler: Diyabetik hastaların böbrek nakli olmalarına engel yoktur. Nakil olan hastaların yaşam süreleri diyalize girenlere göre daha iyi olmaktadır. Zaten böbrek nakli ameliyatı öncesi diyabeti olmayan kronik böbrek yetersizliği hastalarının önemli bir kısmı kullanılmak zorunda olan ilaçlar nedeniyle nakilden sonra diyabet geliştirmektedirler..
Diyabete genetik yatkınlık belki kader olabilir ama diyabetik bir hastanın başta böbrek hastalığı olmak üzere her türlü olumsuz komplikasyonu diyabetin dikkatli izlenmesi ve tedavisiyle, önleyici önlemler sayesinde kader olmaktan çıkabilir.
